Opciones y procedimientos médicos

El tratamiento quirúrgico es una de las principales estrategias para combatir el cáncer de mama y suele ser la opción inicial en la mayoría de los casos en estadios iniciales. A continuación, se describen las principales opciones de tratamiento quirúrgico disponibles para el cáncer de mama.

Tipos de cirugía para el cáncer de mama

Cirugía conservadora de mama

La cirugía conservadora de mama, también conocida como lumpectomía, tumorectomía ampliada, cuadrantectomía o mastectomía parcial, tiene como objetivo extirpar el tumor y una pequeña cantidad de tejido circundante, manteniendo la mayor parte del seno intacto. Este tipo de cirugía se recomienda cuando el cáncer es único, está en sus primeras etapas y es pequeño en relación con el tamaño de la mama.

Mastectomía

La mastectomía implica la extirpación completa de la glándula mamaria.
Existen varios tipos de mastectomía:

• Mastectomía simple o total: Se extirpa todo el tejido mamario, incluyendo la mayoría de la piel, el pezón y la areola.
• Mastectomía con preservación de la piel (skin sparing mastectomy): Se extirpa todo el tejido mamario, pero se conserva la mayor parte de la piel del seno, lo que facilita la reconstrucción mamaria.
• Mastectomía con preservación de la piel y el pezón (nipple sparing mastectomy): Similar a la mastectomía con preservación de la piel, pero en este caso, también se conserva el pezón y la areola. Esta técnica permite tipos de recosntruccion en el mismo acto quirúrgico. La mastectomía preservadora de piel y pezón (MPSP) se ha convertido en una opción cada vez más popular en el tratamiento del cáncer de mama debido a sus ventajas estéticas y funcionales. Esta técnica quirúrgica, que permite conservar la piel y el complejo areola-pezón, ha demostrado ser especialmente beneficiosa para las pacientes jóvenes que desean mantener una apariencia natural después de la cirugía. Ademas esta técnica quirúrgica se ha empezado a realizar con asistencia endoscópica o mediante robótica aunque en centros muy especializados

Reconstrucción mamaria

Después de una mastectomía, muchas mujeres optan por la reconstrucción mamaria. Este procedimiento puede realizarse al mismo tiempo que la mastectomía (reconstrucción inmediata) o en una fecha posterior (reconstrucción diferida). Puede ser en dos tiempos (en el caso de las mastectomías donde se quita la piel y el pezón) o en un solo acto quirúrgico (en el caso de mastectomías preservadoras de piel y pezón). Las opciones de reconstrucción incluyen:

Implantes mamarios

Los implantes mamarios de silicona o solución salina se colocan debajo del músculo pectoral o del tejido cutáneo conservado para formar una nueva mama.

Colgajos de tejido

Este método utiliza tejido de otras partes del cuerpo, como el abdomen, la espalda o los glúteos, para crear una nueva mama. Algunos de los procedimientos más comunes son el colgajo TRAM (del músculo recto abdominal), el colgajo DIEP (de la arteria epigástrica inferior profunda) y el colgajo latissimus dorsi (del músculo dorsal ancho).

Reconstrucción en dos tiempos

Cuando realizamos una mastectomía simple, que es la más habitual, quitamos la piel y el pezón que recubre a la mayor parte de la glándula. Una vez quitado esto  no  queda espacio para colocar una prótesis definitiva por debajo de la piel y el músculo. Lo que se hace, es despegar el músculo pectoral y colocar debajo un “expansor tisular”. Un expansor tisular no es más que una prótesis de silicona vacía con una válvula metálica. Una vez la paciente se recupera de la cirugía, aproximadamente un mes después, en consulta, se localiza la válvula metálica y a través de la piel se inyecta suero salino que hace que el expansor se vaya llenado  y vaya estirando y expandiendo tanto el músculo como la piel. Este procedimiento se suele hacer cada dos o tres semanas. Cuando se ha conseguido el volumen deseado, se procede a una segunda cirugía. Esta consiste en retirar el expansor lleno de suero y colocar una prótesis de gel de silicona en su lugar, que será la definitiva.

Reconstrucción inmediata en un solo tiempo

En el caso de la reconstrucción inmediata se realiza en el mismo acto quirúrgico que la mastectomía. Se puede realizar

Con prótesis directa

Tras quitar la mama se coloca una prótesis de gel de silicona , bien sobre el músculo (reconstrucción prepectoral), bien debajo del músculo ( reconstrucción retropectoral. Esto sólo es posible si se ha realizado una mastectomía preservadora de piel o de piel y pezón y en el hueco que queda se coloca la prótesis. las nuevas prótesis de silicona o de borosilicato (que pesan menos) y los recubrimientos de poliuretano permiten la colocación delante del músculo (técnica prepectoral) por lo que se ha ampliado el tipo de paciente a la que se le puede realizar esta cirugía. Tambien se pueden utilizar “mallas” para ayudar a mantener la prótesis en su sitio. Este tipo de reconstrucción que se realiza al mismo tiempo que la mastectomía. La preservación de la piel y del complejo areola-pezón y la reconstrucción directa prepectoral con prótesis mejora significativamente la apariencia de la mama reconstruida y la satisfacción de las pacientes con los resultados estéticos.

Con colgajos autólogos.

Se utiliza tejido propio de la paciente para crear una nueva mama en el mismo acto quirúrgico que la mastectomía. Estos colgajos incluyen generalmente piel, grasa y una parte de algún músculo con sus vasos sanguíneos. Esa parte “seleccionada”, se despega de su localización natural y se coloca en la zona de la mastectomía, asemejando la forma de una nueva mama. Este método es preferido por algunas mujeres ya que en algunos casos ofrece resultados bastante naturales en términos de apariencia y tacto. Los colgajos autólogos, que pueden incluir el colgajo TRAM, el colgajo DIEP y el colgajo latissimus dorsi, son técnicas complejas que requieren equipos quirúrgicos especializados.
La elección del tipo de colgajo depende de varios factores, como la anatomía de la paciente, su estado de salud general y sus preferencias personales. Además, este enfoque tiene la ventaja de evitar, en la mayoría de los casos, la necesidad de expansores tisulares y una segunda cirugía.

Biopsia selectiva de ganglio centinela

Aunque muchas pacientes creen que se trata de quitar ganglios que están afectados, en realidad consiste en la extirpación completa de uno o varios ganglios de la axila que hacen de filtro y que se llaman centinelas y que se ven como normales en la ecografía que se realiza previa a la cirugía.

Siempre que hay un carcinoma invasivo en la mama hay que estudiar cómo están los ganglios de la axila. Cuando las células tumorales tienden a salir de la mama generalmente lo hacen hacia los ganglios de la axila. Es por eso que aunque estos ganglios se aparezcan como normales, hay que quitarlos y analizarlos por si en su interior hubieran atrapadas células tumorales.

Para localizar qué ganglios son los «centinelas» y quitarlos, se inyecta un contraste en la mama que circula por el mismo camino que lo harían las células tumorales y que se van a detener en aquellos ganglios que hacen de filtro. Generalmente hay uno principal, aunque pueden ser más. El tipo de contraste que se utiliza para su localización puede ser de diferente naturaleza. Desde un colorante específico para la linfa, un contraste ferromagnético o un contraste con una parte radiactiva que después se localiza por detectores específicos para este fin.

Esos ganglios deben ser extirpados para su estudio bajo el microscopio y ver si en ellos hay depositadas células malignas. La extirpación se realiza en el mismo momento que se opera la mama pero su análisis microscópico, aunque se puede realizar intraoperatoriamente, generalmente se hace de forma diferida ya que es mas fiable.

Linfadenectomia axilar completa

Este procedimiento implica la extirpación de todos los ganglios linfáticos que hay en la axila y que se localizan desde la cola de la mama hasta la vena axilar que discurre por debajo del brazo. Sirve para determinar la extensión de la enfermedad y reducir el riesgo de recurrencia del cáncer de mama y para determinar la necesidad de tratamientos adicionales, como la radioterapia o la quimioterapia.

¿Cuando se debe realizar?

• Cuando en una cirugía conservadora de cáncer de mama los ganglios centinelas extirpados afectados son tres o mas
• Cuando en una mastectomía por cáncer de mama hay algún ganglio centinela afectado.
• Cuando en las pruebas previas, al diagnóstico del cancer de mama, se demuestra la existencia de ganglios axilares afectados, generalmente tras una biopsia.
• Cuando no se puede realizar la técnica de ganglio centinela en un cáncer de mama invasivo.

Complicaciones de la cirugía

Cualquier herida quirúrgica, hasta la mas pequeña se puede complicar.  En la cirugía de mama las complicaciones generales más frecuentes son

• Seroma: es un acumulo de liquido en la zona de la cirugía, bien sea la mama o la axila. Es una reacción del propio cuerpo a la herida que le hacemos y no tiene mayor importancia salvo las molestias propias de la tensión por el acumulo de liquido si es mucho. El riesgo es que se pueda infectar. A veces se pauta un antibiótico para prevenir la infección.
• Hematoma: es una complicación muy frecuente, sobre todo en la cirugía conservadora de la mama debido a las propias características de los tejidos de la mama. Ocurre lo mismo que con el seroma, aunque las molestias son mayores y el riesgo de infección también. Si el hematoma es leve no se suele hacer nada , si es moderado se pauta antibiótico y si es muy grande a veces hay que drenarlo quirúrgicamente. A largo plazo no suele dejar secuelas.
• Absceso o infección de la herida quirúrgica. En esta cirugía no suele ser tan frecuente al ser una cirugía que llamamos “limpia”. Hay más riesgo de infección cuando se coloca algún elemento extraño como son las prótesis o un drenaje o un “arpón” o localizador de lesiones no palpables. En ese caso se administra una dosis de antibiótico previo a la cirugía y en algunos casos se mantiene el antibiótico durante más días.
• Necrosis de la piel o la areola: No es frecuente. Es mas probable en mastectomías con colocación de prótesis donde no se quita la piel ni la areola. Se produce por falta de riego sanguíneo en esa zona. Es mas frecuente si hay que movilizar la areola , si la paciente es o ha sido fumadora importante, o si tiene algún trastorno de la circulación o la coagulación de la sangre. Generalmente se resuelven de forma conservadora, pero a veces hay que operar y retira la prótesis.
• Síndrome axilar: es un conjunto de síntomas que suelen aparecer tras cirugía axilar radical o linfadenectomía axilar completa. Es menos frecuente tras extirpación de los ganglios centinelas. Pueden aparecer todos o solo algunos de los síntomas y se deben a varios factores.
  • Tejido cicatricial en la axila que se endurece y produce tirantez
  • Alteración de la circulación linfática y/o venosa al extirpar la mayoría de los ganglios linfáticos y la grasa de esa zona
  • Extirpación de algunos nervios sensitivos que se encuentran entre los ganglios y que deben ser extirpados.

Los síntomas que pueden aparecer son:

• Signo de la cuerda: se trata de la aparición de un cordón tenso que va desde  la axila hasta incluso la muñeca, y al estirar el brazo pareciera que hay una cuerda bajo la piel : se debe a la inflamación de venas superficiales como consecuencia de la cirugía y que se suele quitar solo, aunque puede mejorar con fisioterapia y cremas antiinflamatorias y para drenaje linfático. A veces duele y otras no, lo que si provocan es una sensación de una cuerda que tira que resulta muy desagradable.
• Dolor axilar que irradia a veces al hombro y al brazo: por el tejido cicatricial de los vasos y linfáticos tras la cirugía.
• Limitación de los movimientos: por la retracción de la cicatriz
• Alteraciones de la sensibilidad: especialmente del borde interno posterior del antebrazo debido a la extirpación de determinados nervios sensibles. Puede ser una hipersensibilidad al roce o sensación de hormigueo o incluso dolor.

Síntomas tardíos: pueden aparecer cercana  al tiempo de la cirugía o incluso años después:

• Linfedema: El brazo se hincha. Al quitar todos los ganglios axilares la linfa que circula desde brazo hacia el corazón a veces no encuentra un sitio por donde circular, o a veces con el tiempo, los caminos por donde circula, que son muy escasos, se terminan de estropear y dejan de funcionar provocando un estancamiento del liquido en el brazo. Parece que la obesidad , la edad, los trastornos previos de la circulación, junto con la falta de ejercicio predisponen a ello. </br/>Por eso es tan importante la prevención:
  Ejercicios específicos, y fisioterapia de drenaje linfático la previenen y lo mejoran. A veces es necesario ponerse un vendaje o una manga de compresión. Actualmente se hace hincapié en los ejercicios de remo para prevenir y tratar el linfedema. Remar en el mar o pantano produce innumerables beneficios, no solo físicos, sino emocionales, Las “Dragonas” como se las denomina en muchos ámbitos han demostrado como la superación de los limites es posible.
• Escápula “Alata”: los músculos que sujetan a la escapula dejan de funcionar adecuadamente por lesión del nervio torácico largo durante la cirugía y se sale hacia “afuera”, como si fuera un “ala”. Es muy infrecuente. El tratamiento es con rehabilitación específica.
• Alteraciones estéticas. Por alteración en el tamaño o la forma de la mama operada. A veces la suma de cirugía y la radioterapia, que provoca un “encogimiento “de los tejidos, hace que el tamaño varie y se queda más pequeña. Otras veces la cicatriz se hunde y parece como un “hachazo” en una parte de la mama, allí donde estaba el tumor y ha quedado un hueco. Esto es mas frecuente en pacientes con mamas pequeñas y cicatrices que no están alrededor de la areola o en el surco inferior.

Conclusión

El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama es una opción efectiva y, a menudo, necesaria para combatir esta enfermedad. Existen diversas opciones de cirugía que se adaptan a las necesidades individuales de cada paciente, y la reconstrucción mamaria ofrece la posibilidad de restaurar la apariencia del seno. Es fundamental contar con un equipo médico especializado y un sistema de apoyo emocional para enfrentar el proceso de tratamiento y recuperación. La detección temprana y el tratamiento adecuado son clave para mejorar las posibilidades de curación y la calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama.