Tratamiento quirúrgico para el cáncer de mama

El tratamiento quirúrgico es una de las principales estrategias para combatir el cáncer de mama y suele ser la opción inicial en la mayoría de los casos en estadios iniciales.

Tipos de cirugía para el cáncer de mama

Cirugía conservadora de la mama

• La cirugía conservadora de mama, también conocida como lumpectomía, tumorectomía ampliada, cuadrantectomía o mastectomía parcial, tiene como objetivo extirpar el tumor y una pequeña cantidad de tejido circundante, manteniendo la mayor parte del seno intacto.
• Este tipo de cirugía se recomienda cuando:
  • el cáncer es único.
  • está en sus primeras etapas.
  • es pequeño en relación con el tamaño de la mama.
• Siempre va acompañada de radioterapia tras la cirugía.

Mastectomía

• La mastectomía implica la extirpación completa de la glándula mamaria.
• En tumores precoces no suele ser necesario completar el trataiento con radioterapia tras la cirugía.
• Está indicada:
  • En tumores con múltiples focos.
  • Cuando el tamaño del tumor en relación con la mama es grande.
  • En tumores avanzados localmente.
  • En carcinoma inflamatorio.

Existen varios tipos de mastectomía:

1. Mastectomía simple o total

• Se extirpa todo el tejido mamario, incluyendo la mayoría de la piel, el pezón y la areola sin extirpar el músculo pectoral.

2. Mastectomía radical modificada

• Además de extirpar todo el tejido mamario, incluyendo la piel con el pezón y la areola, también se extirpan la mayoría de los ganglios linfáticos.

3. Mastectomía con preservación de la piel (skin sparing mastectomy)

• Se extirpa todo el tejido mamario, incluidos el pezon y areola, pero se conserva la mayor parte de la piel del seno, lo que facilita la reconstrucción mamaria.

4. Mastectomía con preservación de la piel y el pezón (nipple sparing mastectomy).

• Similar a la mastectomía con preservación de la piel, pero en este caso, también se conserva el pezón y la areola.
• Esta técnica permite realizar diferentes tipos de reconstrucción en el mismo acto quirúrgico.
• La mastectomía preservadora de piel y pezón (MPSP) se ha convertido en una opción cada vez más popular en el tratamiento del cáncer de mama debido a sus ventajas estéticas y funcionales.
• Esta técnica quirúrgica, que permite conservar la piel y el complejo areola-pezón, ha demostrado ser especialmente beneficiosa para las pacientes jóvenes que desean mantener una apariencia natural después de la cirugía.
• Además, esta técnica quirúrgica se ha empezado a realizar con asistencia endoscópica o mediante robótica, aunque en centros muy especializados.

Reconstrucción mamaria

Reconstrucción con implantes

• Después de una mastectomía, muchas mujeres optan por la reconstrucción de la mama con implantes

Puede realizarse:

Reconstrucción inmediata

• Al mismo tiempo que la mastectomía, lo que se conoce como reconstrucción inmediata.
  • En el caso de mastectomías preservadoras de piel o piel y pezón, se coloca un implante de silicona en el mismo acto quirúrgico
    • por delante del músculo pectoral (técnica prepectoral.
    • O por debajo (técnica retropectoral).

Reconstrucción diferida

• En una fecha posterior, lo que se conoce como reconstrucción diferida.
  • Generalmente tras mastectomías donde se quita la piel y el pezón.
  • Suele hacerse en dos tiempos
    • Primer tiempo: al quitar la mama no queda espacio para colocar una prótesis definitiva por debajo de la piel o el músculo
    • Se coloca un expansor tisular. Es una prótesis con una cubierta de silicona vacía y una válvula a través de la cual se puede inyectar suero fisiológico.
    • Ese expansor tisular se rellena de suero en consulta a través de la piel, para expandir la piel y/o el músculo y hacer hueco suficiente para poder colocar en un segundo tiempo una prótesis de silicona definitiva.
    • El segundo tiempo consiste en una nueva cirugía donde se retira el expansor tisular y se coloca la prótesis definitiva.

Reconstrucción con colgajos de tejido

• Este método utiliza tejido de la propia paciente, autólogo, de otra parte del cuerpo, para crear una nueva mama.
• Puede hacerse en el mismo acto que la mastectomía, como reconstrucción inmediata o de forma diferida, en una fecha diferente de la mastectomía.
• Estos colgajos incluyen generalmente piel, grasa y una parte de algún músculo con sus vasos sanguíneos.
• Esa parte “seleccionada”, se despega de su localización natural y se coloca en la zona de la mastectomía, semejando la forma de una nueva mama.
• Este método es preferido por algunas mujeres ya que en algunos casos ofrece resultados bastante naturales en términos de apariencia y tacto.
• Este enfoque tiene la ventaja de evitar, en la mayoría de los casos, la necesidad de expansores tisulares y una segunda cirugía.
• La elección del tipo de colgajo depende de varios factores, como la anatomía de la paciente, su estado de salud general y sus preferencias personales.
• Suele ser la técnica de elección en pacientes con mastectomía previa cuya piel ha sido radiada.
• Algunos de los procedimientos más comunes son
  • el colgajo TRAM (del músculo recto abdominal),
  • el colgajo DIEP (de la arteria epigástrica inferior profunda) y
  • el colgajo latissimus dorsi, del músculo dorsal ancho.
• A veces se pueden combinar tejido propio e implante.
• La elección de la técnica dependerá de factores como
• Necesidad de radioterapia
• Edad
• Tabaquismo
• Índice de masa corporal
• Enfermedades asociadas
• Cantidad de tejido disponible
• Preferencias de la paciente

Biopsia selectiva del ganglio centinela

• Siempre que hay un carcinoma invasivo en la mama hay que estudiar cómo están los ganglios de la axila.
• Cuando las células tumorales tienden a salir de la mama generalmente lo hacen hacia los ganglios de la axila.
• Es por eso que, si no se sospecha afectación de dichos ganglios en las pruebas previas a la cirugía, generalmente mediante ecografía axilar, se extirparan sólo aquellos ganglios que hacen de” filtro”, llamados centinelas.
• La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) consiste en la extirpación de los ganglios linfáticos axilares centinelas cuando hay un tumor invasivo o infiltrante en la mama.
• Para ello se inyecta un “contraste” en la mama que circula por el mismo camino que lo harían las células tumorales y se detiene en el /los ganglios que resulten ser centinelas.
• Generalmente hay uno principal, aunque pueden ser más.
• El tipo de contraste que se utiliza para su localización puede ser de diferente naturaleza.
  • Colorante específico para la linfa, azul patente V.
  • Verde de indocianina. Una de las tendencias más modernas. Requiere de luz infrarroja para su localización.
  • Trazadores magnéticos. Se detectan por una sonda magnética.
  • contraste con una parte radiactiva, radioisótopos, que después se localiza por detectores específicos para este fin (sonda gamma). Requieren de un servicio específico de medicina nuclear en el centro donde se realiza.
• Esos ganglios deben ser extirpados para su estudio bajo el microscopio y ver si en ellos hay depositadas células malignas.
• La extirpación se realiza en el mismo momento en que se opera la mama
• Su análisis microscópico, aunque se puede realizar durante la operación, generalmente se hace de forma diferida ya que es más fiable.

Linfadenectomía axilar completa

• Este procedimiento implica la extirpación de todos los ganglios linfáticos que hay en la axila
• Se localizan desde la cola de la mama hasta la vena axilar que discurre por debajo del brazo.
• Sirve para:
  • definir la extensión de la enfermedad.
  • reducir el riesgo de recurrencia del cáncer de mama.
  • para determinar la necesidad de tratamientos adicionales, como la radioterapia o la quimioterapia.

¿Cuándo se debe realizar?

• Cuando en una cirugía conservadora de cáncer de mama los ganglios centinelas extirpados y afectados son tres o más.
• Cuando en una mastectomía por cáncer de mama hay algún ganglio centinela afectado.
• Cuando en las pruebas previas, al diagnóstico del cáncer de mama, se demuestra la existencia de ganglios axilares afectados, generalmente tras una biopsia.
• Cuando no se puede realizar la técnica de ganglio centinela en un cáncer de mama invasivo.

 Tendencias actuales

• Hoy día no existe una única “mejor técnica”.
• Vamos hacia cirugías cada vez más personalizadas
• La tendencia global hoy es
  • Menos cirugía axilar.
    • Se evita cada vez más el vaciamiento axilar completo
    • En pacientes seleccionados, a veces puede omitirse la biopsia del ganglio centinela
    • En ensayos como SOUND e INSEMA, se demuestra que, en tumores pequeños, de bajo riesgo, con axila clínica y ecográfica normales, la cirugía axilar puede ser no inferior en supervivencia (JAMA Network. 2023)
  • Más cirugía conservadora de la mama frente a la mastectomía
  • Más conservación anatómica.
  • Mastectomías menos mutilantes: aumenta el uso de la mastectomía conservadora, de piel o de piel y pezón
  • Más reconstrucción inmediata y personalizada
  • Más reconstrucción prepectoral en la reconstrucción con implantes.
    • Conlleva menos dolor
    • La recuperación es más rápida
    • Menos deformidad al mover el músculo
    • Las nuevas prótesis de silicona o de borosilicato, que pesan menos, y los recubrimientos de poliuretano, permiten la colocación delante del músculo, técnica prepectoral, con mayor seguridad.
    • Se ha ampliado el tipo de paciente a la que se le puede realizar esta cirugía.
    • Se pueden utilizar “mallas” para ayudar a mantener la prótesis en su sitio.
  • Cirugía Oncoplástica
    • Combina extirpación tumoral con técnicas plásticas.
    • Permite resecciones más amplias, manteniendo mejor la forma mamaria.
  • Más guiado por la biología tumoral
    • No importa tanto el tamaño del tumor, sino:
      • Los subtipos moleculares.
      • La respuesta a la quimioterapia neoadyuvante.
      • La edad.
      • La genética.
      • La radioterapia prevista.
      • Las preferencias de la paciente.

La evidencia apunta a menos radicalidad, más personalización menos morbilidad y mejor calidad de vida sin comprometer el control del cáncer.