Efectos secundarios de los tratamientos

Complicaciones de la cirugía

Cualquier herida quirúrgica, hasta la más pequeña, se puede complicar. En la cirugía de mama las complicaciones generales más frecuentes son:

Síntomas precoces

• Seroma: es un acúmulo de líquido en la zona de la cirugía, bien sea la mama o la axila. Es una reacción del propio cuerpo a la herida que le hacemos y no tiene mayor importancia salvo las molestias provocadas por la tensión del líquido acumulado. El riesgo es que se pueda infectar. A veces se pauta un antibiótico para prevenir la infección.
• Hematoma: es una complicación muy frecuente, sobre todo en la cirugía conservadora de la mama debido a las propias características de los tejidos de la mama. Ocurre lo mismo que con el seroma, aunque las molestias son mayores y el riesgo de infección también. Si el hematoma es leve o moderado, el tratamiento es control de la evolución y a veces antibiótico. Si es muy grande, a veces hay que drenarlo quirúrgicamente. A largo plazo no suele dejar secuelas.
• Absceso o infección de la herida quirúrgica. Es menos frecuente que el seroma o el hematoma. Hay más riesgo de infección cuando se coloca algún elemento extraño como son las prótesis, un drenaje o un localizador de lesiones no palpables. Se previene administrando una dosis de antibiótico previa a la cirugía y en algunos casos se mantiene el antibiótico durante más días.
• Necrosis de la piel o la areola: No es frecuente. Es más probable en mastectomías con colocación de prótesis donde no se quita la piel ni la areola. Se produce por falta de riego sanguíneo en esa zona. Es más frecuente si hay que movilizar la areola, si la paciente es o ha sido fumadora importante, o si tiene algún trastorno de la circulación o de la coagulación de la sangre. Generalmente se resuelve de forma conservadora, pero en ocasiones necesita cirugía para su reparación.
• Síndrome axilar: es un conjunto de síntomas que suelen aparecer tras cirugía axilar radical o linfadenectomía axilar completa. Es menos frecuente tras extirpación de los ganglios centinelas. Pueden aparecer todos o solo algunos de los síntomas y se deben a varios factores.
  • Tejido cicatricial en la axila que se endurece y produce tirantez
  • Alteración de la circulación linfática y/o venosa al extirpar la mayoría de los ganglios linfáticos y la grasa de esa zona
  • Extirpación de algunos nervios sensitivos que se encuentran entre los ganglios y que deben ser extirpados
• Signo de la cuerda: se trata de la aparición de un cordón tenso que va desde la axila hasta incluso la muñeca. Al estirar el brazo, parece que hay una cuerda bajo la piel. Se debe a la inflamación de venas o vasos linfáticos superficiales como consecuencia de la cirugía. La mayoría de las veces desaparece solo, aunque mejora con masajes linfáticos, drenaje linfático y ejercicio. Provoca la “sensación de una cuerda que tira” que resulta muy desagradable.
• Dolor:
  • Dolor neuropático
  • Síndrome doloroso postmastectomía
  • Neuralgia intercostobraquial
  • A veces se irradia al hombro y al brazo
• Alteraciones de la sensibilidad: especialmente del borde interno posterior del antebrazo. Es debido a la extirpación de determinados nervios sensitivos. Puede ser una hipersensibilidad al roce o sensación de hormigueo o incluso dolor.

Síntomas tardíos

Pueden aparecer cerca del momento de la cirugía o incluso años después. Linfedema

El linfedema relacionado con el cáncer de mama (Breast Cancer-Related Lymphedema, BCRL) es una de las complicaciones crónicas más importantes del tratamiento locorregional. Se caracteriza por la acumulación de líquido rico en proteínas en el brazo y/o antebrazo. Es debido a una alteración del drenaje linfático secundaria a la cirugía axilar (vaciado completo de ganglios), la radioterapia o ambas. Cuando los vasos linfáticos dejan de funcionar adecuadamente, el líquido se estanca en el brazo y produce la hinchazón.

Es más frecuente que aparezca tiempo después de la cirugía. Depende de factores como:

• La obesidad.
• Edad avanzada.
• Trastornos previos de la circulación.
• Falta de ejercicio y movilidad.
• Radioterapia con o sin linfadenectomía.
• Diabetes.
• Tabaquismo.

El linfedema es una enfermedad crónica del sistema linfático caracterizada por:

• Acumulación anormal de linfa en el tejido intersticial.
• Inflamación crónica.
• Fibrosis progresiva.
• Hipertrofia del tejido adiposo.
• Deterioro funcional del miembro afectado.

No debe considerarse únicamente un “edema”, sino una enfermedad inflamatoria y fibrótica progresiva.

La mayoría de los casos aparecen durante los 2-3 primeros años, aunque puede desarrollarse décadas después.

El tratamiento es fundamentalmente conservador:

• Terapia descongestiva compleja (TDC):
  • Drenaje linfático manual
  • Vendajes multicapa
  • Prendas de compresión
  • Ejercicios terapéuticos
  • Cuidados de la piel
• Compresión: puede utilizarse mediante:
  • Mangas elásticas
  • Guantes
  • Vendajes multicapa
  La compresión es el pilar del tratamiento de mantenimiento.
• Ejercicio físico: actualmente se recomienda:
  • Entrenamiento progresivo de fuerza
  • Ejercicio aeróbico
  • Natación
  • Pilates
  • Ejercicios supervisados
  Las antiguas recomendaciones de evitar levantar peso han sido abandonadas.
• Cuidados cutáneos:
  • Hidratación diaria
  • Tratamiento precoz de heridas
  • Prevención de infecciones
  • Evitar quemaduras y traumatismos
• Tratamiento quirúrgico: indicado únicamente en casos seleccionados. Técnicas fisiológicas:
  • Anastomosis linfático-venosas (LVA)
  • Trasplante vascularizado de ganglios linfáticos (VLNT)

Ejercicio de remo, cáncer de mama y linfedema: el movimiento BCS y los equipos dragon boat

El interés científico surgió en la década de 1990 con programas de dragon boat formados por mujeres tratadas de cáncer de mama.

El dragon boat es una modalidad de piragüismo colectivo en la que las participantes realizan movimientos:

• Repetitivos.
• Rítmicos.
• Bilaterales.
• Contra resistencia.
• Con participación de hombro, brazo, tronco y musculatura escapular.

Estos grupos comenzaron a denominarse frecuentemente BCS dragon boat teams, donde BCS significa breast cancer survivors.

Su principal valor demostrado está en:

• Recuperación funcional.
• Fuerza.
• Capacidad física.
• Calidad de vida.
• Apoyo social.
• Reducción del miedo a utilizar el brazo.

El remo y el dragon boat son actividades generalmente seguras para las supervivientes de cáncer de mama, incluidas muchas mujeres con linfedema estable, cuando se practican de forma progresiva y adaptada.

• Escápula “alata”: los músculos que sujetan a la escápula dejan de funcionar adecuadamente por lesión del nervio torácico largo durante la cirugía y esta se sale hacia “afuera”, como si fuera un “ala”. Es muy infrecuente. El tratamiento es con rehabilitación específica.
• Alteraciones estéticas. Asimetría, retracciones, deformidad. Por alteración en el tamaño o la forma de la mama operada. A veces la suma de cirugía y radioterapia provoca un “encogimiento” de los tejidos. Otras veces la cicatriz se hunde y parece como un “hachazo” en una parte de la mama, allí donde estaba el tumor y ha quedado un hueco. Esto es más frecuente en pacientes con mamas pequeñas y cicatrices que no están alrededor de la areola o en el surco inferior.
  • Liponecrosis: es la evolución cicatricial del tejido graso de la mama
  • Contractura capsular en reconstrucción con prótesis

Síndrome doloroso postmastectomía (SDPM) o Post-Mastectomy Pain Syndrome (PMPS)

Es una de las complicaciones crónicas más relevantes de la cirugía del cáncer de mama. Actualmente se considera un dolor neuropático persistente postquirúrgico, aunque generalmente se asocia a alteraciones musculoesqueléticas y miofasciales.

Se define como un dolor que:

• Persiste más de 3 meses tras la cirugía mamaria.
• Se localiza en la mama, pared torácica anterior, axila o cara medial del brazo.
• No puede explicarse por una infección, hematoma, recidiva tumoral u otra causa identificable.

El dolor puede persistir durante años si no se trata adecuadamente. Actualmente se considera multifactorial:

• Lesión nerviosa (principal mecanismo):
  • Sección
  • Estiramiento
  • Compresión
  • Atrapamiento en fibrosis
  • Neuroma
• Sensibilización periférica: la lesión nerviosa favorece:
  • Hiperexcitabilidad neuronal
  • Inflamación local
  • Aumento de mediadores nociceptivos
• Sensibilización central: con el tiempo aparecen cambios en el sistema nervioso central. Este mecanismo explica que algunas pacientes presenten dolor intenso con escasos hallazgos físicos.
• Componente musculoesquelético: puede coexistir con:
  • Fibrosis
  • Retracciones cicatriciales
  • Alteraciones fasciales
  • Limitación del hombro
  • Síndrome miofascial

Factores de riesgo:

• Edad joven (<50 años).
• Dolor preoperatorio.
• Ansiedad o depresión.
• Mayor sensibilización al dolor.
• Linfadenectomía axilar (riesgo superior al de la biopsia del ganglio centinela).
• Lesión del nervio intercostobraquial.
• Cirugía extensa.
• Reintervenciones.
• Radioterapia.
• Quimioterapia con taxanos (por la neuropatía periférica que pueden producir).
• Linfedema.

Tratamiento: el manejo suele ser multidisciplinar.

• Rehabilitación (base del tratamiento):
  • Movilización precoz
  • Fisioterapia específica del hombro
  • Ejercicios de movilidad
  • Terapia miofascial
  • Desensibilización cutánea
  • Educación de la paciente
• Tratamiento farmacológico: si predomina el componente neuropático:
  • Gabapentina
  • Pregabalina
  • Duloxetina (especialmente útil si coexiste neuropatía por taxanos)
  • Amitriptilina (en pacientes seleccionadas)
  • Parches de lidocaína al 5 %
  • Capsaicina al 8 % en casos refractarios
  Siempre bajo prescripción de tu equipo médico.
• Técnicas intervencionistas: en pacientes seleccionadas:
  • Infiltración de neuromas
  • Bloqueos de nervios intercostales
  • Bloqueo del plano del serrato
  • Bloqueo del nervio pectoral (PECS)
  • Radiofrecuencia
  • Neuromodulación (casos excepcionales)

• Alteraciones en la función del hombro:
  • Rigidez
  • Limitación funcional
  • Capsulitis
  • Debilidad
• Psicológicas:
  • Alteración de la imagen corporal
  • Ansiedad
  • Depresión
  • Disfunción sexual

Efectos secundarios de la radioterapia

La radioterapia puede causar varios efectos secundarios, que varían según la dosis y el área tratada. Complicaciones agudas

• Cutáneas: muy frecuentes.
  • Eritema
  • Dermatitis
  • Prurito
  • Descamación seca
  • Descamación húmeda
  • Hiperpigmentación
  La piel en la zona tratada puede volverse roja, seca y sensible. A veces, pueden aparecer ampollas o descamación. Es muy importante el cuidado de la piel previo, durante y después del tratamiento.
• Mama:
  • Edema: consiste en la inflamación del tejido mamario y puede ocurrir durante o después del tratamiento
  • Dolor
  • Hipersensibilidad
  • Inflamación
• Sistémicas:
  • Fatiga: es uno de los efectos secundarios más comunes y puede durar semanas o meses después del tratamiento
  • Astenia

Complicaciones tardías

• Dolor crónico de la zona costal: puede aparecer dolor crónico en la zona costal debido a la inflamación crónica de las costillas, concretamente de su periostio.
• Fibrosis: puede producir:
  • Endurecimiento
  • Retracción
  • Pérdida de elasticidad
• Alteraciones estéticas:
  • Asimetría
  • Retracción
  • Cambios de volumen
  • Telangiectasias
• Pulmón (neumonitis rádica):
  • Poco frecuente
  • Leve
  Puede evolucionar posteriormente a fibrosis pulmonar localizada.
• Corazón: especialmente relevante en la mama izquierda. Puede aumentar:
  • Enfermedad coronaria
  • Cardiopatía isquémica
  Actualmente el riesgo es mucho menor gracias al DIBH (inspiración profunda mantenida) y a las nuevas técnicas de planificación.
• Plexopatía braquial: muy infrecuente actualmente. Relacionada con irradiación ganglionar de altas dosis.
• Costillas: puede aparecer:
  • Osteopenia localizada
  • Fracturas costales
  • Dolor costal
  La incidencia es baja.
• Linfedema: especialmente cuando se combinan:
  • Linfadenectomía
  • Radioterapia axilar
  La combinación incrementa significativamente el riesgo.
• Otros efectos: otros efectos secundarios menos comunes pueden incluir cambios en la textura de la piel, pérdida de flexibilidad y, en raros casos, segundas neoplasias.

Consejos útiles si te van a dar radioterapia

El cansancio

• Como hemos dicho, la fatiga o sensación de cansancio es uno de los síntomas más frecuentes. En esta etapa se mezclan los efectos propios de la radioterapia con la resaca de todo el proceso y nuestro cuerpo, que ha estado alerta, está agotado. Es importante vigilar especialmente la alimentación y el descanso. Asumir que hay un periodo de recuperación y que este puede ser más o menos largo quita ansiedad y nos permite “aflojar” y mejorar. Comenzar con ejercicios moderados también ayuda. A veces la suplementación con PEA, omega-3, magnesio y vitamina B también puede acelerar dicha recuperación, pero siempre prescrita por un profesional.

La piel

• Los efectos varían mucho de una persona a otra debido al tipo de piel. Es muy importante comenzar a nutrirla en cuanto el cirujano lo indique. Generalmente en el mismo centro donde te administran el tratamiento suelen dar instrucciones precisas sobre el cuidado y el tipo de crema que se debe utilizar. En esta fase están contraindicados los aceites. Una vez terminadas las sesiones de radioterapia, utilizar cremas nutritivas específicas, ricas en vitamina E y aceites regeneradores suele ser muy beneficioso. Cuanto más cuidemos la piel antes, durante y después del tratamiento, menores serán los efectos secundarios.

El sol y la radioterapia

• Durante el tratamiento aumenta la sensibilidad de la piel irradiada y se vuelve más propensa a irritaciones, enrojecimientos, quemaduras solares y descamaciones. ¿Se puede ir a la playa o a la piscina? Sí se puede, pero con precaución. Además de cremas de alta protección solar y camiseta, es recomendable no tomar el sol directamente en la mama durante el primer año. La mejor opción es una buena “sombrilla” y paseos a horas tempranas, cuando el sol aún no calienta. En cualquier caso, es importante preguntar y seguir las recomendaciones de los profesionales.

Conclusión

La radioterapia es un componente esencial en el tratamiento del cáncer de mama, y tiene unas indicaciones claras. A pesar de sus efectos secundarios, su capacidad para reducir la recidiva y aumentar la supervivencia la convierte en una opción valiosa en el manejo de esta enfermedad. Es muy importante la información a la paciente y las pautas para el cuidado de la piel, sobre todo.

Efectos secundarios de la quimioterapia

No todas las pacientes con cáncer de mama tienen los mismos efectos secundarios ni con la misma intensidad, varía según la persona y el medicamento utilizado. Algunos de los más comunes son:

• La caída del cabello (alopecia). Quizá el efecto secundario más constante y emocionalmente más difícil. Ocurre porque los medicamentos, generalmente los taxanos y las antraciclinas, atacan a los folículos pilosos de todo el cuerpo. Algunas pacientes relatan una “sensación extraña en el cuero cabelludo, como una sensibilidad o dolorimiento”.
  • ¿Cuándo empieza a caerse el pelo?: entre dos a cuatro semanas tras la primera sesión comienza a observarse esta caída. Generalmente en mechones o de forma progresiva. Por eso se recomienda a las pacientes que, antes de comenzar con el tratamiento, se hagan un pelado muy corto. Eso disminuye mucho el impacto psicológico. Comienza a crecer de nuevo entre 1 y 3 meses tras finalizar con el tratamiento. A veces puede salir más fuerte o de diferente color.
  • ¿Se puede prevenir? Aunque los efectos difieren de una persona a otra, los “gorros fríos” o crioterapia capilar, que enfría el cuero cabelludo durante la quimioterapia, pueden ayudar a disminuir dicha caída. También el uso de champús suaves y sin sulfatos puede enlentecerla.

• Náuseas y vómitos: Es muy variable de una persona a otra y se suelen controlar bastante bien con medicación. Ha cambiado muchísimo en los últimos años. Actualmente las pacientes que van a ser sometidas a esquemas de tratamiento que favorecen las náuseas y vómitos suelen recibir:
  • Antagonistas 5-HT3, como el ondansetrón, el granisetrón y el palonosetrón
  • Dexametasona
  • Antagonistas NK1, como el aprepitant y el fosaprepitant
  • Olanzapina
  La combinación ha reducido la incidencia de vómitos agudos por debajo del 10 % en muchas pacientes. Siempre bajo prescripción de tu equipo médico.
• Fatiga: No suele aparecer antes de la tercera o cuarta sesión de quimioterapia. Es una sensación de cansancio que se puede prolongar semanas o meses tras finalizar con el tratamiento. La suplementación nutricional y un adecuado plan de ejercicios pueden ayudar a la recuperación.
• Infecciones: Se deben a la disminución de glóbulos blancos, neutropenia, y a veces pueden obligar a suspender temporalmente el tratamiento. Es la complicación potencialmente más grave. Pueden llegar a presentarlas entre un 10 y un 30 % de las pacientes, dependiendo del esquema de quimioterapia administrado. Está influida por determinados factores de riesgo como la edad, otras enfermedades previas de la paciente, malnutrición, etc. El tratamiento es antibiótico, con seguimiento estrecho. A veces puede requerir ingreso hospitalario. Actualmente se recomienda la administración de G-CSF (pegfilgrastim o filgrastim) de forma preventiva cuando el riesgo es alto, siempre bajo prescripción de tu equipo médico.
• Úlceras o llagas en la boca (mucositis): También suele aparecer ya avanzado el tratamiento. Es muy variable de una persona a otra, en intensidad y en la forma de presentarse, aunque suele aparecer casi siempre. Algunos geles o pastas dentífricas para “boca seca” pueden ayudar.
• Problemas digestivos, pérdida del apetito y cambios en el gusto.
• Hormigueo en manos y pies: Se debe a una afectación de los nervios de las extremidades (neuropatía periférica). Es un efecto tardío variable y a largo plazo.
• Menopausia temprana o infertilidad: En mujeres jóvenes.
• Problemas de memoria o concentración: A veces puede durar meses. Se le llama “quimiocerebro”.

Cuidados durante el tratamiento

En los últimos años han aparecido numerosos estudios que demuestran que el manejo de la alimentación, el descanso y el ejercicio durante la quimioterapia son fundamentales para disminuir las complicaciones y acelerar la recuperación tras el tratamiento.

Hoy día hay un gran número de grupos, asociaciones y profesionales, que se dedican expresamente a la recuperación durante y tras el tratamiento. Nutricionistas, psicólogos, fisioterapeutas, médicos deportivos, oncólogos, etc., que forman parte de lo que se conoce como “medicina integrativa” u “oncología integrativa”.

Se refiere a un enfoque médico que combina las terapias convencionales, como la quimioterapia, con terapias complementarias basadas en la evidencia científica para mejorar la calidad de vida de las pacientes, ayudar a reducir los efectos secundarios de los tratamientos, mejorar el bienestar físico y emocional y facilitar la recuperación.

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