Quimioterapia

Qué es la quimioterapia

• La quimioterapia es un tipo de tratamiento contra el cáncer que utiliza medicamentos para destruir las células cancerosas que puedan haber escapado del tumor por la linfa o la sangre y que puedan estar circulando.
• Generalmente, se administra por vena (infusiones intravenosas).
• Cada tipo de tumor tiene su tratamiento
• Cada tratamiento se puede utilizar en diferentes etapas de la enfermedad y con distinto fin.

¿Cuál es su objetivo?

• Reducir el riesgo de que la enfermedad aparezca de nuevo en el mismo sitio o en otro lugar del cuerpo.

• Tratar la enfermedad a distancia ya establecida (metástasis).

¿Cuándo es necesario administrar la quimioterapia?

• Su utilidad depende del tipo de tumor, ya que no todos son igual de sensibles.
• Cuando el tumor tiene una alta probabilidad de volver a aparecer tras el tratamiento inicial, lo que se conoce como probabilidad de recaída o recurrencia
• Cuando el tumor tiene una progresión rápida
• En caso de metástasis
• Y cuando hay resistencia a otros tratamientos.

Se puede administrar en diferentes momentos:

• Antes de la cirugía. Lo que se conoce como quimioterapia neoadyuvante
  • Para reducir el tamaño del tumor y favorecer una cirugía conservadora de la mama
  • Para eliminar precozmente cualquier célula que pudiera haberse escapado y diseminado, aunque no sea visible en ninguna prueba.
  • Para valorar la sensibilidad del tumor al tratamiento: comprobar si el tumor responde bien a la quimioterapia
    • Si tras ser operado, el tumor ha desaparecido completamente de la mama se llama respuesta patológica completa y se asocia a mejor pronóstico en algunos tipos.
    • Si queda enfermedad residual, puede orientar hacia la administración de otros tratamientos posteriores más intensivos.
  • Para ayudar al pronóstico: la respuesta al tratamiento nos da información pronóstica importante sobre todo en tumores HER2 positivos y triple negativos.
  • En determinados casos nos permite hacer menos cirugía axilar, a pesar de que hubiera ganglios afectados previamente.

• Después de la cirugía. Quimioterapia adyuvante. Para eliminar posibles células cancerosas circulantes y prevenir recaídas.
• Cuando hay tumor en otras partes del cuerpo (cáncer metastásico). En estos casos la quimioterapia ayuda a controlar la enfermedad y aliviar los síntomas.

¿En qué casos se utiliza la quimioterapia como tratamiento?

La elección de la quimioterapia como tratamiento en el cáncer de mama va a depender de varias cosas: Las indicaciones actuales se basan en:

• subtipo molecular
• tamaño tumoral
• afectación ganglionar
• grado histológico
• biomarcadores
• estadio clínico.

• Según el tipo molecular del tumor y los biomarcadores.

1. Cáncer de mama triple negativo Estos tumores no expresan ni receptores hormonales ni la proteína HER2,

• • son los que mejor responden a la quimioterapia.

Indicaciones de la quimioterapia tras cirugía (adyuvante)

• • En tumores >1 cm
  • Cuando hay ganglios positivos, es decir, afectados por células tumorales
  • Tumores de alto riesgo
  • Enfermedad residual
  • Cáncer metastásico o localmente avanzado
  • En tumores con PDL1 positivo, como biomarcador

• Generalmente se usan antraciclinas + taxanos y en algunos casos se asocia inmunoterapia.

Indicaciones de la quimioterapia previa a la cirugía (neoadyuvante)

Tumor ≥2 cm (T2 o superior)

• Aunque no haya ganglios afectados.
• Es una de las indicaciones más claras.

Ganglios axilares positivos

• Incluso con tumores más pequeños.
• La afectación ganglionar aumenta mucho el riesgo de recaída.

En enfermedad localmente avanzada

Incluye:

• tumores grandes
• afectación cutánea
• afectación de la pared torácica
• múltiples ganglios

Necesidad de reducir tumor para cirugía conservadora

• Disminuir su tamaño
• Evitar la mastectomía.

Cáncer de mama triple negativo (TNBC) de alto riesgo biológico

Factores:

• Ki67 alto
• grado histológico 3
• pacientes jóvenes
• crecimiento rápido.

2. Cáncer de mama HER2+

Estos tumores expresan la proteína de superficie HER2.

• En estos tumores la quimioterapia se combina con terapias dirigidas específicas para este tipo de tumores, es decir, medicamentos antiHER2, como el trastuzumab o el pertuzumab.

3. Cáncer de mama luminal HER2 negativo

• Son tumores hormonosensibles, por lo que la indicación de quimioterapia cada vez está más reducida.
• Se utiliza fundamentalmente en tumores grandes o agresivos.
• En casos de bajo riesgo se ha visto que el tratamiento más útil para estos tumores es la hormonoterapia

Según la etapa del cáncer o estadio.

La quimioterapia puede ser más efectiva en ciertas etapas del cáncer de mama.

• • Cáncer de mama temprano o estadios I y II se usa si son tumores grandes o hay ganglios afectados. Lo que implica una mayor probabilidad de recurrencia
  • Cáncer localmente avanzado o estadio III. Se utiliza generalmente la quimioterapia neoadyuvante, antes de la cirugía.
  • Cáncer de mama metastásico o estadio IV. Se utiliza para controlar la enfermedad, sola o acompañada de otros medicamentos como terapias dirigidas u hormonoterapia, según el tipo de tumor.

Según las pruebas genómicas

Son estudios que analizan la actividad de ciertos genes del tumor para valorar la probabilidad de recurrencia y por tanto ver la utilidad o sensibilidad a la quimioterapia. Se utilizan en determinados casos de cáncer de mama temprano sensible a hormonas (luminal) para ver si es suficiente con el tratamiento hormonal o se va a beneficiar de añadir quimioterapia. Los principales test genómicos son:

• Oncotype DX.
• MammaPrint
• Prosigna (PAM50)
• Endopredict.

En los casos en los que estos test están indicados su utilización puede:

• Evitar sobretratar a pacientes que no necesitan quimioterapia.
• Evitar efectos secundarios innecesarios.
• En general, ayudar a personalizar los tratamientos.

Según las pruebas moleculares.

En este caso lo que se estudia son los genes de la paciente para ver la existencia o no de mutaciones. Pacientes con mutaciones en BRCA1 o BRCA2 se pueden beneficiar de fármacos específicos como los inhibidores de PARP.

Según otros factores:

Se tienen en cuenta también para valorar la probabilidad de recurrencia y por tanto la probable utilidad de la quimioterapia.

• Factores como el grado tumoral III
• El índice de proliferación celular (Ki67) alto
• La afectación de ganglios axilares
• Estado general de salud: La tolerancia de la paciente a los efectos secundarios de la quimioterapia es crucial para determinar el plan de tratamiento.
• Edad. Por encima de los 80 años no se suele dar quimioterapia.

Tipos de medicamentos utilizados

Los medicamentos de quimioterapia para el cáncer de mama pueden variar dependiendo del tipo y la etapa del cáncer. Los más utilizados son:

• • Taxanos: Paclitaxel (Taxol) y docetaxel (Taxotere).
  • Antraciclinas: Doxorrubicina (Adriamycin) y epirubicina (Ellence).
  • Alquilantes: Ciclofosfamida (Cytoxan).
  • Antimetabolitos: Fluorouracilo (5-FU), metotrexato y capecitabina (Xeloda)

Cómo se administra la quimioterapia

Como hemos explicado anteriormente, el tratamiento con quimioterapia incluye a varios grupos de medicamentos que se administran por vena. El esquema general incluye dos medicamentos juntos que se administran una vez cada 21 días. Se dan 4 ciclos de esta combinación que se llama AC-T (doxorrubicina + ciclofosfamida) y se continúa con paclitaxel una vez a la semana durante 12 semanas (esa es la forma habitual) o bien cada 21 días durante otros 4 ciclos, al menos. Este es el esquema general que se irá adaptando y/o completando según el tumor sea

• triple negativo (solo quimioterapia),
• hormonal (se añade terapia hormonal)
• o HER2+ (se combinan con fármacos antiHER2).

Conclusión

La quimioterapia para el cáncer de mama es un tratamiento complejo que debe ser individualizado y que puede ofrecer grandes beneficios cuando se administra adecuadamente. La colaboración estrecha entre el paciente y su equipo médico es esencial para aprovechar al máximo la efectividad del tratamiento y disminuir en lo posible los riesgos asociados. El uso de terapias complementarias ayuda durante y después del tratamiento.

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